In het weekend opgenomen patiënten met een beroerte (CVA) hebben zo’n dertig procent meer kans om snel te overlijden dan lotgenoten die op een doordeweekse dag in het ziekenhuis belanden. ‘s Nachts kan het extra risico zelfs oplopen tot 77 procent, becijferde basisarts Uzor Ogbu voor zijn promotieonderzoek. Een gevolg van de verminderde personeelsbezetting buiten kantooruren? Vast. Maar het hele verhaal kan dat niet zijn.
Echt onverwacht kwamen de bevindingen niet. Vooral in de VS zijn het afgelopen decennium tal van studies gedaan waaruit blijkt dat ook ziekenhuizen zo hun eigen bioritme hebben. In het AMC was dat vorig jaar reden voor de lancering van AMC by night: een instellingsbrede mix van projecten om de zorgkwaliteit buiten kantooruren meer op te trekken naar het dagniveau. Het CVA-onderzoek van Uzor Ogbu en consorten, recent gepubliceerd in het Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, springt er vooral uit door zijn fijnmazigheid. ‘De afbakening tussen de verschillende week- en dagdelen in dit soort studies is niet altijd even helder’, zegt Ogbu. ‘Daar komt bij dat veel onderzoekers zich beperken tot óf nacht- contra dagzorg óf weekendzorg contra doordeweekse zorg. Wij hebben de kwaliteit van zorg gerelateerd aan alle weekdagen, dagdelen en typen diensten.’
Ogbu’s door het RIVM gesubsidieerde studie richt zich op de samenhang tussen het moment van opname en het overlijdensrisico van mensen met een Cerebro Vasculair Accident (CVA), een patiëntengroep waarbij de kwaliteit van de eerste opvang cruciaal is. Loopt een buiten kantoortijd opgenomen CVA-patiënt meer kans om binnen een week te overlijden dan een lotgenoot die op een regulier tijdstip in het ziekenhuis belandt? En verschillen nacht-, avond- en weekenddiensten in dat opzicht nog van elkaar? Om daar opheldering over te krijgen, bogen Ogbu en de zijnen zich over de gegevens van 82.000 patiënten uit 115 ziekenhuizen. Via het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hadden ze die informatie verkregen uit de Landelijke Medische Registratie (LMR), een databank met geanonimiseerde patiënteninformatie van vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen. Voor de gelegenheid werden de LMR-data gekoppeld aan sterftegegevens uit gemeenteregisters en de CBS-doodsoorzakenstatistiek.
Gunstigste opnamedag
Na correctie voor factoren als leeftijd, sekse, bijkomende aandoeningen en ernst van het CVA leverde die exercitie een aantal opvallende constateringen op. Wie in Nederland wordt getroffen door een hersenbloeding of – infarct, is door de bank genomen het beste af bij opname op een doorsnee werkdag tussen 15.00 en 18.00 uur. En al zijn de verschillen niet al te groot, de maandag springt eruit als gunstigste opnamedag. Opgenomen worden in het weekend lijkt minder aan te bevelen. Bij opname overdag is het risico op spoedig overlijden 33 procent hoger dan op doorsnee weekdagen. Nog minder gunstig blijkt opname tijdens doordeweekse nachtdiensten (van 23.00 tot 8.00 uur): dan kan het ‘extra’ overlijdensrisico zelfs oplopen tot 77 procent.
Ook de nachtdiensten in het weekend blinken verhoudingsgewijs niet uit in veiligheid. Met een extra risico van 54 procent lijken ze weliswaar meer garanties te bieden dan doordeweekse nachtdiensten, maar hier bedriegt de schijn. ‘In het weekend lopen de nachtdiensten vanaf 20.00 uur’, verheldert Ogbu. ‘Dus ze omvatten ook een belangrijk deel van de avond, dat vertekent het eindcijfer.’
Nachten en weekenden zijn dus met voorsprong de meest riskante periodes. Waar ligt dat aan? Karien Stronks, AMC-hoogleraar Sociale Geneeskunde en als Ogbu’s promotor nauw betrokken bij het CVA-onderzoek, vermoedt een combinatie van oorzaken. ‘De organisatie van de diensten zal zeker een rol spelen. In de nachten en weekenden is de bezetting altijd kleiner. Dan zijn er minder stafmedewerkers aanwezig en minder senioren, dus minder professionals met ruime ervaring.’ Ook het gegeven dat het extra risico terugvalt gedurende overdrachtsperiodes, als er tijdelijk meer personeel in huis is, suggereert dat de beschikbare menskracht een cruciale factor is. Maar ’s nachts moet er nog meer aan de hand zijn, denken Ogbu en Stronks. In het Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry spreken ze het vermoeden uit van een baseline nachtrisico, waaraan zelfs bij zorg-op-dagsterkte moeilijk te ontsnappen zou zijn. ‘Extra vermoeidheid is ‘s nachts niet te vermijden’, stelt Ogbu. ‘Ook aan nachtdiensten kunnen mensen weliswaar wennen, maar niet als je zoals artsen en verpleegkundigen van het ene naar het andere rooster blijft switchen. Daar komt bij dat ons vierentwintiguursritme zich niet zomaar laat uitschakelen. Bij afwezigheid van daglicht verminderen de cognitieve prestaties, ook ziekenhuispersoneel is dan sneller geneigd tot onnauwkeurigheden.’
Acute Hersenhulp
Risicoverschillen tussen de ziekenhuizen onderling bleven in dit onderzoek buiten beschouwing. ‘Dát zulke verschillen er zijn staat wel vast’, aldus Ogbu. ‘Uit ander onderzoek is bekend dat met name ziekenhuizen met een Acute Hersenhulp er gunstig uitspringen.’ Wat overigens niet wil zeggen dat de aanwezigheid van zo’n unit keiharde garanties biedt. Op de Eerste Hersenhulp van het AMC staat 24 uur per dag en zeven dagen per week een zorgteam klaar met een vaste samenstelling en vaste faciliteiten, maar de organisatie van Eerste Hersenhulp-afdelingen verschilt per ziekenhuis. ‘Daarmee kunnen het dag/nachtritme en de bijbehorende zorgkwaliteit ook uiteenlopen.’
Eens te meer maakt Ogbu’s studie in elk geval duidelijk dat de consequenties van dag/nachtritmes in de zorg serieus onderzoek verdienen, ook bij andere patiëntgroepen. Maar met alle respect – mondt zulk onderzoek eigenlijk niet altijd uit in het advies de zorg zeven maal 24 uur op dagsterkte te houden? Ogbu weerspreekt dat. ‘We hebben de invloed van het opnametijdstip ook onderzocht bij mensen met een gebroken heup. Dan blijken nachtelijke opnames juist voordelig uit te pakken: ‘s nachts zijn er altijd direct operatiekamers beschikbaar.’ Stronks: ‘En misschien komt die beschikbaarheid wel weer in het gedrang als de zorg voor andere patiëntgroepen ‘s nachts op dagsterkte gaat functioneren. Adviezen verbinden we daarom nooit aan dit soort onderzoek, daar zijn ziekenhuizen veel te complexe organisaties voor. We signaleren en maken inzichtelijk, de keuzes zijn aan anderen.’
Simon Knepper
(AMC) |
