De EHEC-bacterie, die wordt toegeschreven aan Spaanse komkommers, heeft in Duitsland al negen dodelijke slachtoffers gemaakt. De Spaanse autoriteiten ontkennen dat ze tijdelijk twee boerderijen gesloten hebben die verantwoordelijk zouden zijn voor de verspreiding van komkommers met de bacterie. Inmiddels blijkt 58 procent van de Duitsers uit voorzorg geen sla, tomaten of komkommers meer te eten. Door de verspreiding van de bacterie, wordt bloedplasma schaars.
Vandaag raakte bekend dat in een ziekenhuis in Kiel twee vrouwen van 38 en 84 jaar oud zijn overleden.
Levenslang nierproblemen
In een dikke week zijn al duizend mensen ziek geworden van de bacterie. Zij die het overleven, riskeren levenslang nierproblemen. Volgens de Duitse autoriteiten komen de komkommers aan de bron van de besmetting uit Spanje.
De Europese Commissie had vrijdag laten verstaan dat twee bedrijven in Almeria en Malaga tijdelijk gesloten waren, omdat ze vermoedelijk verantwoordelijk zouden zijn voor de verspreiding van de komkommers.
Enterohemorragische E. coli (EHEC)
EHEC, behoort tot de zogenaamde shigatoxineproducerende E. coli (STEC), ook wel aangeduid als vero(cyto)toxine-producerende E. coli (VTEC).
In het buitenland doen zich sinds medio jaren 90 regelmatig grote epidemieën voor van STEC. In Nederland deed de eerst ontdekte landelijke epidemie zich voor in het najaar van 2005. De belangrijkste taak van de GGD is om eventuele clusters bijtijds op het spoor te komen. Door snelle bronopsporing kan mogelijk een grote epidemie worden voorkomen.
Incubatieperiode
De incubatieperiode voor diarree bedraagt meestal 3 of 4 dagen, met een range van 1-12 dagen. Typerend voor STEC is dat de diarree 1 tot 3 dagen na start bloederig wordt. HUS kan zich ontwikkelen tot 14 dagen na de gastro-enteritis.
Ziekteverschijnselen
Een infectie met STEC kan asymptomatisch verlopen, zich beperken tot milde diarree of bloederige diarree veroorzaken (hemorragische colitis). Hemorragische colitis wordt gekarakteriseerd door het plotselinge optreden van heftige buikkrampen, soms met braken, veelal zonder koorts. Na 24 uur volgt een aanvankelijk waterige diarree die na 1 tot 3 dagen bloederig wordt. De klachten duren 2 tot 9 dagen (gemiddeld 4 dagen) en gaan over het algemeen vanzelf over.
2-7% van de met STEC geïnfecteerde personen ontwikkelt HUS, maar bij geïnfecteerde kinderen jonger dan 5 jaar kan dit oplopen tot 15%. HUS wordt gekarakteriseerd door de trias hemolytische anemie, thrombocytopenie en acute nierinsufficiëntie. Het merendeel van de patiënten met HUS herstelt volledig. Meta-analyses van de langetermijnprognose bij diarreegeassocieerde HUS-patiënten laten zien dat gemiddeld 2-9% van deze patiënten overlijdt (vooral in de acute fase), dat bij 25% van de overlevende patiënten chronische nierfunctiestoornissen worden gezien en dat gemiddeld 3% van de HUS-patiënten een terminale nierinsufficiëntie ontwikkelt (End Stage Renal Disease, ESRD). Daarnaast ontwikkelt 0 tot 15% van de HUS-patiënten in de acute fase diabetes mellitus, hetgeen gepaard gaat met verhoogde mortaliteit. Van de overlevende HUS-patiënten met diabetes blijft ruim een derde langdurig (minimaal 12 maanden) insuline-afhankelijk. Tevens kan de diabetes jaren na de doorgemaakte HUS weer optreden.
Verhoogde kans op ernstig beloop
Risicofactoren voor het ontwikkelen van HUS zijn leeftijd (jonger dan 5 jaar en ouder dan 65 jaar), gebruik van antibiotica en een verhoogd aantal leucocyten in het bloed. Daarnaast spelen kenmerken van de bacterie een rol: een verhoogd risico op HUS wordt gezien voor serotype O157 en de aanwezigheid van eae en stx2 of stx2 samen met stx2c.
Er is geen informatie voorhanden over het risico voor zwangeren of voor het ongeboren kind.
Immuniteit
Er is weinig bekend over de effectiviteit van de immuunreactie op STEC. Bij diarree veroorzaakt door andere groepen diarreeveroorzakende E. coli is een type-specifiek beschermend effect als gevolg van eerder doorgemaakte infecties aangetoond. Antistoffen tegen lipopolysacharide (LPS) en tegen stx zijn aangetoond tijdens en na de infectie (eerst IgM en IgA, later IgG). De klinische betekenis hiervan is nog onbekend.
Verwekker
STEC behoort tot de familie van de Enterobacteriaceaeen het geslacht Escherichia.Het omvat gramnegatieve, asporogene, onbeweeglijke of beweeglijke (peritriche flagellen) rechte staafjes. E. coliis facultatief anaeroob, oxydasenegatief en in staat te overleven op minimale basismedia.
Besmetting
Runderen zijn asymptomatische dragers van deze darmbacterie. Ook bij schapen en geiten wordt STEC uit darminhoud geïsoleerd. Daarnaast wordt STEC ook sporadisch gevonden bij andere landbouwhuisdieren en wilde fauna, zoals bijvoorbeeld paarden, herten, konijnen, eenden en meeuwen. De bacterie overleeft maanden in de bodem en weken in water (langer bij lagere temperaturen).
Besmettingsweg
De meeste infecties zijn tot dusverre in verband gebracht met consumptie van onvoldoende verhit (veelal gemalen) rundvlees zoals hamburger en gehakt of rauw rundvlees (filet americain, carpaccio en dergelijke). Naast rundvlees zijn consumptie van melk (ongepasteuriseerd of besmet na het pasteuriseren), andere zuivelproducten, (oppervlakte)water, groenten (onder andere sla, spinazie, radijsjes en andere ontspruitende gewassen) en vruchtensappen geassocieerd met STEC-infecties.STEC O157 blijkt bijzonder zuurtolerant te zijn: de bacteriën zijn in staat meer dan twee maanden te overleven in gefermenteerde droge worst met een pH van 4,8. Ook is overdracht beschreven door andere producten met een lage pH, zoals dressings en appelcider. Contact met (mest van) besmet vee (denk aan (kinder)boerderij en zwemmen in gecontamineerd water) kan eveneens een besmettingsroute vormen.
Bij zowel sporadische cases als bij explosies speelt besmetting van mens op mens een belangrijke rol. Er moet dan ook in alle gevallen aandacht zijn voor de mogelijkheid van secundaire transmissie. Deze kan plaatsvinden in gezinnen en in kwetsbare groepen met een minder goed hygiënebesef. Elke patiënt met een infectie met STEC dient hygiëneadviezen te krijgen om zoveel als mogelijk is, secundaire transmissie te voorkomen.
Risicosituaties
Mensen die contact hebben met (mest van) besmet vee en mensen die onvoldoende verhit of rauw rundvlees eten en/of rauwe melk drinken of bewerken of die contact hebben met andere producten die met mest in aanraking geweest kunnen zijn (rauwe ongewassen groente), lopen een verhoogd risico op het verkrijgen van een bacteriële infectie.
Bij bezoek aan (kinder)boerderijen en contact met dieren moet men alert zijn op handen wassen na contact met dieren.
Besmettelijke periode
De mens is in ieder geval gedurende de ziekte besmettelijk voor zijn omgeving. De helft van de volwassenen bleek in een onderzoek 17 dagen na aanvang van de klachten nog E. coli uit te scheiden(spreiding 2-62 dagen). Bij kleine kinderen is de uitscheiding langer (mediaan 29 dagen, spreiding 11-59 dagen) en kan incidenteel oplopen tot circa 4 maanden. Deze langdurige uitscheiding kan voorkomen bij zowel symptomatische als bij a-symptomatische patiënten. Voor een evidence-based uitwerking zie bijlage I.
Besmettelijkheid
Zeer weinig bacteriën (een klein inoculum) kunnen al klachten geven. Een inoculum van 10-100 bacteriën leidt bij de helft van de mensen tot ziekteverschijnselen (ID50=10-100). In een kinderdagverblijf was de secundaire attack rate 22%. Binnen huishoudens varieert de secundaire attack rate doorgaans tussen 5% en 20%. Als echter asymptomatische infecties worden meegenomen worden attack rates gevonden van 46% voor andere kinderen in het huishouden en 28% voor de ouders.
Risicogroepen
Over het algemeen zijn mensen die meer risico lopen op een infectie met STEC, te verdelen in vier groepen:
kinderen onder de 5 jaar en ouderen vanaf 60 jaar;
oudere kinderen en volwassenen die zelf geen goede hygiëne kunnen handhaven;
volwassenen met verminderde afweer;
mensen werkzaam in de zorg en/of werkzaam met kleine kinderen en/of werkzaam op een boerderij.
Verspreiding in de wereld
In de Verenigde Staten werden in januari 1993 meer dan 500 mensen ziek als gevolg van het eten van onvoldoende verhitte hamburgers die waren besmet met E. coli O157:H7. Vier kinderen stierven aan de complicaties. Sindsdien zijn vele epidemieën beschreven. In juli 1996 kreeg een enorme epidemie (ruim 9.000 zieken en 12 sterfgevallen) in Japan veel aandacht. De bron zou radijs zijn in op massale wijze geproduceerde lunches voor scholieren. Ook opvallend was de uitbraak in 2006 in de Verenigde Staten waar mensen ziek zijn geworden na het eten van verse rauwe spinazie. Engeland had in 2009 een uitbraak van STEC O157 die gerelateerd kon worden aan een kinderboerderij in Surrey.
Er wordt in Europa geen duidelijke dalende trend van STEC-infecties gesignaleerd. In de Europese zoönoserapportage van 2004 wordt juist een toename ten opzichte van 2003 gemeld. Over de trend in voorkomen in andere delen van de wereld is onvoldoende bekend.
De hoogste incidentie van HUS wordt waargenomen in Argentinië: 21,7 per 100.000 kinderen. In Canada, Groot-Brittannië en de Verenigde Staten bedraagt de incidentie 2,6-3,3 per 100.000 kinderen jonger dan 5 jaar. Zowel in Noord-Amerika, Groot-Brittannië als Nederland blijken de infecties seizoensafhankelijk te zijn. Zestig procent van de gevallen wordt geregistreerd tussen juni en september.
Voorkomen in Nederland
Sinds 1999 is er een intensieve laboratoriumsurveillance voor STEC O157 in Nederland. Het jaarlijks aantal laboratoriumbevestigde ziektegevallen varieert tussen 30 en 60 (0.22-0.35/100.000 inwoners), waarbij bij gemiddeld 15% HUS gediagnosticeerd wordt. Het hoogste percentage patiënten doet zich voor in de leeftijdsklasse 0-4 jaar, gevolgd door kinderen van 5-9 jaar en ouderen vanaf 60 jaar. Naar schatting zijn er in Nederland jaarlijks 1250 symptomatische STEC O157-infecties in de bevolking (600 met bloederige diarree), waarvan 180 de huisarts consulteren en er gemiddeld 40 laboratoriumbevestigd worden. Per jaar worden naar schatting circa 20 nieuwe diarreegeassocieerde HUS-patiënten gezien, waarvan er jaarlijks 3-12 gemeld worden.
Sinds 2007 wordt STEC non-O157 ook meegenomen in de surveillance, aangezien er nu methoden beschikbaar zijn voor de detectie van STEC non-O157. Ondanks dat nog maar een klein deel van de laboratoria deze technieken gebruiken, werden in 2008 al evenveel patiënten met STEC non-O157 als met STEC O157 gemeld.
IJsbergsla en filet americain oorzaak nationale uitbraak
In 2005 is voor het eerst een nationale uitbraak met STEC O157 in Nederland beschreven, waarbij filet americain de verdachte bron was. Sindsdien hebben er nog twee uitbraken plaatsgevonden, éénmaal veroorzaakt door de consumptie van ijsbergsla en éénmaal door filet americain.
In de periode 2002-2004 heeft de VWA onderzoek gedaan naar het vóórkomen van STEC O157 op kinderboerderijen, zorgboerderijen en kampeerboerderijen. Hierbij werd gevonden dat bij 10%-15% van deze boerderijen minimaal 1 mestmonster positief was voor STEC O157. De meeste besmette monsters waren afkomstig van runderen, schapen en geiten. In de surveillance van landbouwhuisdieren werd STEC O157 bij melkkoeien in 2005, 2006 en 2007 in respectievelijk 4, 5 en 4% van de koppels aangetoond. Voor vleeskalveren was dit in 2005, 2006 en 2007 respectievelijk 9, 14 en 13%. In 2008 was dit voor rund 5 en voor kalf 22% en in 2009 respectievelijk 2 en 16%.
In 1996-1997 werden 2.941 vleesproducten afkomstig uit supermarkten en slagerijen verspreid over heel Nederland onderzocht op STEC O157. STEC O157 werd aangetoond in 6 (1,1%) van de 571 rauwe-rundergehaktmonsters, in 2 (0,5%) van 402 half-om-halfgehaktmonsters, in 1 (1,3%) van de rauwe-varkensgehaktmonsters, in 1 (0,3%) van de 393 andersoortig rauw-varkensvleesmonsters en in 1 (0,3%) van 328 vleesproducten die al gekookt of gefermenteerd en dus ready-to-eat waren (VWA jaarrapportages). Latere routinemonitoring van diverse vleessoorten door de VWA liet zien dat, nadat een aantal jaren geen STEC O157 in het vlees werd aangetroffen, in 2003 1 keer filet americain en in 2004 3 vleesmonsters (1 rundvlees- (0,2%), 1 kalfsvlees- (0,4%) en 1 filet americain- (0,2%) monster) positief waren voor STEC O157. In 2005 werd geen STEC O157 aangetroffen in rundvlees, maar waren wel 2 monsters varkensvlees (0,5%) en 1 monster van vlees van een haas (0,1%) positief. Ook in daaropvolgende jaren werd in vleesmonsters STEC O157 aangetroffen door de VWA: in 2006 in 2 monsters rundvlees (0,3%) en in 1 monster filet americain (0,1%), in 2007 in 1 monster filet americain (0,1%) en in 2008 in 2 monsters rundvlees (0,3%). In geen van de in 2009 onderzochte vleesmonsters werd STEC O157 aangetoond.
Behandeling
Het nuttige effect van antibiotica is niet aangetoond. Behandeling met trimethoprim/sulfa zou de kans op complicaties (HC of HUS) zelfs vergroten. Verschillende therapeutische mogelijkheden (stx-bindende partikels enteraal of intraveneus) zijn uitgebreid getest, zonder een positief resultaat. De behandeling van HUS is dus nog steeds symptomatisch: behandeling van de nierinsufficiëntie (peritoneaal dialyse of hemodialyse), correctie van de water- en zouthuishouding en behandeling van de eventuele hypertensie.
In Europa wordt in het algemeen geen antibiotica voorgeschreven bij patiënten met een mogelijke of definitieve STEC-infectie.
(het onderzoek/RIVM)Labels: EHEC, Gezondheid algemeen |
